FICHA DE INSCRIÇÃO DO I CONGRESSO REGIONAL DE POLÍTICAS PÚBLICAS PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES
   
Nome: _____________________________________________

Endereço: __________________________________________

Bairro: _____________________________________________

Cidade: ____________________________________________
 
Estado: _______________________ CEP: ________________

R.G.: ___________________________ Órgão Exp.: ________
 
CPF: _____________________ Data de Nascimento: __/___/_

Estado Civil: _________________________ _______________      
                             
Tel. (Trabalho): ______________________________________   
                                                
Tel. (Residencial): ____________________________________

Celular: ____________________________________________

E-mail:_____________________________________________

Área de Atuação: ____________________________________

Instituição:__________________________________________

E-mail da Instituição: _____________________________________
                                 (Escrever em letras de forma ou maiúsculas, legíveis):

OBS: Esta ficha deverá ser preenchida e enviada para o e-mail do Comdica: cmdcavc@yahoo.com.br

Contato: (77) 8802-1679 (Valdira) e 8813-4280 ( Nilvaldo)